Borstvoeding aan een premature baby

Een premature baby is een te vroeg geboren baby. We spreken van een prematuur als de zwangerschapsduur minder dan 37 weken is. Moedermelk is belangrijke voeding voor deze baby's.

Het belang van moedermelk

Het krijgen van moedermelk is belangrijk voor alle baby's, zeker voor premature baby's, om meerdere redenen:

• Colostrum (de eerste moedermelk direct na de geboorte) bevat hoge concentraties antistoffen (beschermende stoffen), vitaminen en mineralen. Antistoffen bieden bescherming tegen infecties. Een prematuur heeft door de kortere zwangerschapsduur minder afweerstoffen van de moeder meegekregen en zijn eigen afweersysteem is nog onvoldoende ontwikkeld. Moedermelk is daarom bijzonder gunstig voor de prematuur.
• Colostrum bereidt de darmen voor op het opnemen van voedsel en beschermt de darmen tegen infecties.
• Moedermelk bevat groeifactoren die van belang zijn voor de rijping van het spijsverteringstelsel.
• Moedermelk bevat de juiste vetzuren die nodig zijn voor een goede ontwikkeling van de hersenen en het gezichtsvermogen.
• Moedermelk wordt beter verdragen en is licht verteerbaar. Hierdoor kan de parenterale voeding (voeding via infuusvloeistoffen) snel afgebouwd worden, waardoor de kans op infecties afneemt.
• Moedermelk draagt bij tot een grotere intellectuele en een betere motorische ontwikkeling in een latere levensfase.
• Moedermelk biedt bescherming tegen het ontwikkelen van allergieën.
• Borstvoeding brengt moeder en baby dichter tot elkaar.

Afgekolfde moedermelk via een sonde

Als de baby te vroeg geboren is, heeft hij extra tijd en energie nodig om te groeien. Hoe het leren drinken aan de borst verloopt, hangt sterk af van het gewicht van de baby en de duur van de zwangerschap.
Meestal zien we dat te vroeg geboren baby's een tijdje in de couveuse door moeten brengen en dat ze de eerste periode hun voeding krijgen via een voedingssonde. Alle energie die de baby heeft, gaat naar het groeien. Bij voorkeur is de voeding die de baby krijgt afgekolfde moedermelk, want juist deze melk is precies afgestemd op het te vroeg geboren kindje. Ook kinderartsen stimuleren het dat premature baby's moedermelk krijgen.

Preterme moedermelk

Preterme moedermelk is de moedermelk die een moeder maakt voor een te vroeg geboren kind. Deze moedermelk is anders van samenstelling dan de rijpe moedermelk die een moeder maakt als ze omstreeks de uitgerekende datum bevallen is. Na de eerste twee tot vier weken gaat preterme melk vanzelf over in rijpe moedermelk. Het is van groot belang dat een baby die te vroeg geboren is moedermelk van (bij voorkeur) zijn eigen moeder te drinken krijgt.

Naast de eerder genoemde voordelen van moedermelk heeft preterme moedermelk nog enkele extra voordelen voor premature baby's:

• Preterme moedermelk heeft een uitgebalanceerde samenstelling, met licht verteerbare vetten. Daardoor ontstaat er een optimale opname van voedingsstoffen door het nog 'onrijpe' maag/darmstelsel van de baby.
• Preterme moedermelk is extra waardevol voor de ontwikkeling van het nog onrijpe darmstelsel en de onrijpe longen en hersenen. Het bevat, in vergelijking met gewone rijpe moedermelk, bijvoorbeeld meer eiwit, natrium en chloriden.
  
  

Borstvoeding geven

Zodra de baby in staat is om bij de moeder te liggen, wordt begonnen met het snuffelen aan de borst en indien mogelijk aanleggen aan de borst. Of de baby uiteindelijk ook helemaal zelf leert drinken aan de borst wordt na verloop van tijd duidelijk. Soms is het een lang proces, dat vaak nog niet voltooid is als de baby naar huis mag. Begeleiding door een lactatiekundige kan helpen om de baby uiteindelijk volledig aan de borst te krijgen.
Borstvoeding geven aan een premature baby gaat niet vanzelf. Het vraagt geduld en doorzettingsvermogen van de moeder. In eerste instantie zal de baby misschien niet in staat zijn om bij de moeder te drinken. Dan moet op een andere manier de productie worden gestimuleerd. De baby profiteert intussen wel van alle gezondheidsvoordelen die moedermelk te bieden heeft. Gelukkig geldt voor bijna alle te vroeg geboren kinderen dat ze uiteindelijk goed uit de borst leren drinken.

Keuze maken

De overwegingen om wel of niet borstvoeding te geven na een premature bevalling hebben te maken met de zwangerschapsduur, de gezondheid van de baby en/of de moeder en met persoonlijke redenen. Soms is de moeder zo ziek, dat zij eerst niet in staat is om moedermelk af te kolven. Of de baby heeft ernstige longproblemen, waardoor hij lange tijd door een voedingssonde gevoed moet worden.
De keuze om al dan niet borstvoeding te gaan geven moeten de ouders zelf maken. Laat u als ouder goed informeren over de mogelijkheden die er zijn. Dan kunt u een weloverwogen beslissing nemen.
Als u voor de bevalling eigenlijk had besloten om geen moedermelk te geven, is het belangrijk om deze beslissing nog eens te overwegen. De baby zou van veel gezondheidsvoordelen genieten als hij toch moedermelk krijgt.

Het voeden van een premature baby

Al in de 20e zwangerschapsweek oefent de baby in de baarmoeder met zelf te drinken: hij drinkt ongeveer 12 ml vruchtwater per dag en aan het eind van de zwangerschap drinkt een baby ongeveer 400 ml vruchtwater per dag. In de 22e zwangerschapsweek maakt de baby zuigbewegingen. Op veel echografieën zijn baby's te zien die fanatiek zuigen op hun vingertjes.
In de 26e zwangerschapsweek is het maag-darmstelsel meestal klaar om ook daadwerkelijk voedingsstoffen op te nemen.
Het lijkt er dus op dat een te vroeg geboren baby klaar is om te gaan drinken. In werkelijkheid ligt dat anders. Een prematuur kan pas echt zelf drinken na ongeveer 32 weken zwangerschap.
Een baby die jonger dan 32 weken is, kan dan wel zuigen en slikken. Maar buiten de baarmoeder moet de baby ook ademhalen. De coördinatie van zuigen, slikken en ademen is dan nog niet op orde. De baby zou zich daardoor kunnen verslikken. Daarnaast zijn sommige baby's zo klein en hebben ze zoveel energie nodig om de eerste moeilijke tijd door te komen, dat er geen energie overblijft om ook nog eens zelf te drinken.

Er zijn uitzonderingen. Zo zijn er premature baby's die al bij 30 weken goed kunnen drinken. Zij beheersen de coördinatie van zuigen,slikken en ademen al op heel jonge leeftijd. Daarentegen zijn er ook kinderen die deze coördinatie pas beheersen na 34 weken. Het moment waarop de baby zelfstandig kan drinken hangt niet zozeer af van leeftijd en gewicht, maar meer van zijn algehele stabiliteit en de individuele ontwikkeling van de zuig- en slikreflex. Als een baby tijdens de sondevoeding alert is en kleine mondbewegingen maakt, kan dit een aanwijzing zijn dat hij klaar is om zelf te gaan drinken.

Sondevoeding en infuus

Zolang de baby nog niet zelf kan drinken, krijgt hij de voeding via een maagsonde via de neus direct in de maag. Bij hele kleine prematuren wordt soms nog even gewacht met het geven van sondevoeding. Het maag-darmstelsel kan dan wel voedingsstoffen opnemen, maar alleen in zeer geringe hoeveelheden. In dit geval zal de baby eerst via infuusvloeistoffen alle benodigde stoffen binnen krijgen. Infuusvloeistoffen zijn speciaal ontwikkeld voor prematuren en zijn niet gemaakt van moedermelk of kunstvoeding.

In de loop van de tijd zal er naast het infuus voorzichtig gestart worden met het geven van moedermelk via een maagsonde. Er wordt gestart met iedere twee uur of zelfs ieder uur een kleine hoeveelheid voeding aan te bieden. Als blijkt dat de baby deze hoeveelheid goed verdraagt, wordt per keer een grotere hoeveelheid gegeven. Tegelijkertijd wordt de voeding via het infuus langzaam afgebouwd.
Moedermelk wordt door premature baby's beter verdragen dan kunstvoeding. Hierdoor kunnen de hoeveelheden per keer sneller verhoogd worden dan bij kunstvoeding. De baby zal daardoor minder lang infuusvloeistoffen nodig hebben.

Voedingsbehoefte

Hoeveel vocht, infuusvloeistoffen en/of voeding een baby nodig heeft, wordt bepaald door de kinderarts. Daarbij wordt de specifieke voedingsbehoefte van de betreffende baby als uitgangspunt wordt genomen.
Bij een baby met een laag geboortegewicht kan het gebeuren dat hij, ondanks dat hij preterme moedermelk krijgt, toch te weinig eiwitten krijgt. Daardoor groeit hij langzamer dan gewenst. Hierbij wordt de groei vergeleken met de groei zoals die in de baarmoeder zou zijn geweest. Bovendien bevat preterme moedermelk voor sommige baby's te weinig calcium en fosfor voor een optimale botontwikkeling op deze leeftijd.

Breast Milk Forifier (BMF)

Voldoende groei door gewoon meer preterme moedermelk te geven is niet mogelijk, omdat er dan te veel vocht wordt toegediend. De oplossing is dan het toevoegen van een zogeheten moedermelkversterker aan de afgekolfde moedermelk, ook Breast Milk Fortifier (BMF) genoemd. Dit is een aanvulling van eiwitten, vitaminen en mineralen. Op deze manier worden toch alle positieve eigenschappen van de moedermelk benut.

Voeden met 'achtermelk'

Het leven buiten de baarmoeder kost de premature baby veel energie, waardoor er weinig energie overblijft om te groeien. Naast het toevoegen van Breast Milk Fortifier (BMF) kan dan overwogen worden om de baby een periode met alleen de vettere achtermelk te voeden. Achtermelk is de melk die in de loop van het kolven of voeden beschikbaar komt. In deze melk zit het meeste vet.
De vettere achtermelk kan apart worden opgevangen, door halverwege de kolfsessie nieuwe flesjes op de borstschilden aan te sluiten. Zodra de baby weer goed gaat groeien, kan deze procedure worden gestopt. Deze aanpassingen aan de voeding van de prematuur worden altijd gedaan in overleg met de kinderarts.

Het geven van afgekolfde moedermelk

Als de baby nog niet goed uit de borst kan drinken of er nog maar kleine beetjes uithaalt, moet hij op een andere wijze (bij)gevoed worden. Dat kan op verschillende manieren: sondevoeding, cupfeeding, fles voeden en bijvoeding aan de borst.
In het Slingeland Ziekenhuis krijgen premature baby's sondevoeding, terwijl ze al wel aan de borst aan het oefenen zijn. Geprobeerd wordt de fles zo lang mogelijk te vermijden, zodat de baby alle beschikbare energie kan gebruiken voor het oefenen aan de borst. Pas als de borst goed lukt en de baby meer energie krijgt, wordt de fles erbij aangeboden.

Bijvoeding

Dit zijn de meest voorkomende methodes voor bijvoeding:

• Sondevoeding

Bij sondevoeding (slangetje via de neus) komt de voeding door de sonde direct in de maag van de baby. Dit kan druppelsgewijs met de dripmethode of per portie. Bij de dripmethode druppelt er een continu stroompje melk in de maag. De sondevoeding per portie wordt met een spuit via een sondeslangetje langzaam in de maag geheveld of gespoten.
Het belangrijkste voordeel van sondevoeding is dat het de baby geen inspanning kost om te eten. Het beste moment om sondevoeding te geven is als de moeder aan het kangoeroeën oftewel buidelen is (kind op de blote borst nemen). De baby gaat dan 'het bij zijn moeder zijn' associëren met het prettige, verzadigde gevoel in zijn maag. Een ouder kan vrij gemakkelijk zelf leren hoe hij/zij een sondevoeding per hevel geeft aan het kind. Zo kan de ouder volledig zelfstandig de baby voeden.
Een nadeel van sondevoeding is dat de baby geen voeding in zijn mondje krijgt. Hij proeft dus geen eten en de voeding wordt niet vermengd met speeksel en belangrijke verteringsenzymen. Dit probleem is op te lossen door de baby een paar druppeltjes moedermelk in zijn mondje te geven. Voorwaarde is wel dat de kinderarts of verpleegkundige heeft aangegeven dat dit kan.

• Cupfeeding

Cupfeeding is het voeden met behulp van een cup (kopje). Deze methode brengt de borstvoeding niet in gevaar, want het verstoort de zuig- en drinktechniek van de baby niet. Voeden met een cup geeft de baby een positieve ervaring: op schoot en dichtbij, waardoor oogcontact goed mogelijk is.
De baby ruikt de melk en gaat met zijn tongetje op onderzoek uit. Tong- en mondspieren worden op de juiste manier geoefend, doordat de tong voldoende uitsteekt over de onderlip en de tong golvende bewegingen maakt van voor naar achter in het mondje. Net zoals dat gebeurt bij het drinken uit de borst. Tegelijk wordt de zoek- en slikreflex gestimuleerd.
Cupfeeding kost de baby weinig energie en is al heel vroeg toepasbaar. Meestal lukt deze methode al voordat de baby uit de borst of fles kan drinken. Net als het geven van sondevoeding is deze techniek gemakkelijk te leren door de ouders.
Cupfeeding heeft nog een ander voordeel, in geval een baby kortdurend wordt bijgevoed met behulp van cupfeeding (in plaats van met de fles): is de baby toe aan het eerste zuigmoment, dan zal dat aan de borst zijn (en dus niet aan de fles).
Een nadeel van cupfeeding is dat er geen zuigtraining (coördinatie van zuigen, slikken en ademen) plaatsvindt en dat de zuigbehoefte van de baby niet wordt bevredigd. Moet er voor een korte periode worden bijgevoed, dan heeft cupfeeding de voorkeur boven andere manieren van voeden.

• Fles voeden

Meestal moet een premature baby voor langere tijd worden bijgevoed. In dat geval wordt veelal voor voeden met de fles gekozen. Het drinken uit de fles vraagt om een andere zuigtechniek dan drinken uit de borst. Maar de baby ervaart wel het achtereenvolgens zuigen, slikken en ademen, op een vergelijkbare manier als bij het drinken uit de borst.
Het is daarom raadzaam om de fles aan te bieden volgens de Early Feeding Skills (EFS) methode. De verpleegkundige op de afdeling Neonatologie begeleidt de ouders hierin. Intussen blijft de baby wel oefenen met het drinken aan de borst, want de fles is alleen bedoeld voor het bijvoeden.

• Bijvoeden aan de borst

Een goede manier van bijvoeden is bijvoeden aan de borst. Al zuigend aan de borst krijgt de baby dan via een dun slangetje in de mond extra voeding. De baby oefent zo om uit de borst te drinken en intussen krijgt hij ook voldoende voeding binnen. Vooral baby's met een zwakke zuigkracht, wat geldt voor de meeste prematuren, zijn gebaat bij deze manier van bijvoeden.

• Early Feeding Skills (EFS)

Early Feeding Skills (EFS) is een methode, waarbij goed gekeken wordt naar de voedingsvaardigheden van premature baby's, zieke baby's en slecht drinkende baby's. Het doel is om een zo goed mogelijk oefenmoment te creëren en voedingsproblemen te voorkomen. Het blijkt dat de zuigontwikkeling bij prematuren anders verloopt dan bij op tijd geboren (à terme) baby's. Prematuren krijgen op een later tijdstip een normaal zuigpatroon dan à-terme baby's.
Zoals hiervoor beschreven kunnen premature baby's zuigen en slikken in de baarmoeder en gaan ze, al dan niet met ondersteuning, zelf ademen na de geboorte. De coördinatie tussen zuigen, slikken en ademen vraagt andere vaardigheden van de baby.
Eén van de belangrijkste voorwaarden om de baby te ondersteunen in de EFS-methode is te beoordelen of de baby 'voedingsbereid' is. Een voedingsbereide baby:

• laat voedingssignalen zien, zoals smakkende bewegingen maken of happen op zijn handjes;
• is alert;
• is ontspannen;
• en heeft energie.

Pas als deze signalen zichtbaar zijn, kan gestart worden met het aanbieden van voeding per borst, cupfeeding of fles. Als de baby tijdens het drinken in slaap valt, de tepel of speen uit de mond drukt of hij gaat zich verslikken, wordt de voeding via de mond gestopt. De baby wordt dan bijgevoed via de maagsonde. Ieder voedingsmoment wordt opnieuw bekeken of de baby aangeeft dat hij 'voedingsbereid' is. Langzamerhand krijgt de baby meer energie en leert hij krachtiger te drinken.

Bron: Anthonius ziekenhuis Utrecht